Высокий уровень холестерина: причины и решения

Высокий уровень холестерина в крови — диагноз, способный выбить из колеи даже самого стойкого пациента. В массовом сознании он прочно ассоциируется с грозными последствиями: атеросклеротические бляшки, внезапный инфаркт миокарда, ишемический инсульт.

Спору нет, риски реальны и хорошо изучены. Однако, что же на самом деле скрывается за сухой цифрой в биохимическом анализе крови, и всегда ли игра стоит свеч, когда рука врача тянется за рецептурным бланком?

Получив на руки бланк с пометкой «превышение референсных значений», человек нередко стремительно превращается из условно здорового в хронического пациента. В подавляющем большинстве случаев алгоритм действий в клинической практике предсказуем: липидограмма не в норме — на сцену выходят статины. Эти препараты, бесспорно, совершили революцию в терапии сердечно-сосудистых патологий, однако их рутинное назначение порой напоминает стрельбу из пушки по воробьям.

Возникает парадоксальная ситуация, известная как «медикализация риска»: вчера человек лишь обладал статистической вероятностью заболеть, а сегодня он уже вынужден ежедневно принимать фармакологические средства с внушительным перечнем потенциальных побочных эффектов.

Да, вероятность сосудистой катастрофы в отдаленной перспективе, вероятно, снижается. Но неумолимо возрастает шанс столкнуться с миопатией, нарушениями когнитивных функций или углеводного обмена — нежелательными спутниками статинотерапии.

Именно поэтому современный подход требует от пациента не слепого подчинения, а осознанного понимания биохимии собственного тела. Когда мы начинаем углубляться в тему, становится очевидным: понятие «повышенный холестерин» далеко не всегда является синонимом неизбежной беды. Зачастую природа повышения кроется в корректируемых факторах образа жизни, а не в фатальном генетическом дефекте.

Более того, арсенал нефармакологических методов коррекции липидного профиля сегодня весьма обширен и эффективен. Диетические модификации с акцентом на растительные стерины и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, дозированная физическая нагрузка, нормализация веса и отказ от трансжиров — эти инструменты позволяют мягко и физиологично вернуть показатели в зону оптимального баланса, не прибегая к тяжелой артиллерии в виде медикаментов.

Прежде чем позволить диагнозу «дислипидемия» лишить вас душевного равновесия и посадить на иглу пожизненной фармакотерапии, стоит разобраться в деталях. Возможно, решение лежит не в аптеке за углом, а в тарелке с полезной едой и удобных кроссовках для прогулки.

Холестерин – жизненно важное вещество

В массовом сознании слово «холестерин» давно стало синонимом сосудистой катастрофы. Однако биохимический портрет этого соединения гораздо сложнее и интереснее сложившихся стереотипов.

Холестерин не является жиром в классическом понимании. Согласно химической номенклатуре, это жироподобное вещество из группы стеринов, которые, в свою очередь, входят в обширное и многообразное царство липидов. Родство с жирами здесь скорее дальнее, хотя на бытовом уровне их часто упоминают в одной связке. Путаница возникает из-за схожей гидрофобности и нерастворимости в воде, но функционально это принципиально иные молекулы. (1)

Функции холестерина в организме

В организме человека холестерин выполняет семь критически важных функций, без которых существование клетки и целостного тела было бы под угрозой:

Структурная функция клеточных мембран

Холестерин — незаменимый структурный компонент любой клеточной оболочки. Он встраивается в липидный бислой и выполняет роль «буфера жесткости». Именно он регулирует текучесть мембраны: не дает ей «замерзнуть» при низких температурах и «потечь» при высоких. Более того, от концентрации холестерина зависит избирательная проницаемость клеточной стенки — тот самый механизм, благодаря которому внутрь поступают питательные вещества и кислород, а наружу эвакуируются метаболиты, в то время как токсичным агентам вход оказывается закрыт.

Репаративная функция

Любое микроповреждение клеточной стенки требует немедленной «заплатки». Холестерин служит ключевым репаративным материалом, восстанавливающим целостность защитных барьеров.

Предшественник желчных кислот

Без холестерина невозможен синтез желчных кислот в печени. А без желчных кислот мы не смогли бы переваривать и усваивать те самые жиры, с которыми холестерин так часто путают.

Субстрат стероидогенеза

Холестерин выступает в роли общего предшественника для синтеза всех стероидных гормонов: кортизола (глюкокортикоид, отвечающий за мобилизацию сил при стрессе и подавление воспалительных очагов), альдостерона (минералокортикоид, управляющий балансом натрия и калия, а также тонусом сосудов) и половых гормонов (эстрогенов, прогестерона и тестостерона).

Участие в метаболизме витамина D

Именно холестерин, накапливаясь в коже, под воздействием ультрафиолета трансформируется в витамин D — важнейший регулятор кальциевого обмена и иммунитета.

Откуда берется холестерин: эндогенный пул и алиментарное поступление

Парадокс заключается в том, что наш организм — убежденный сторонник самообеспечения в этом вопросе. Львиную долю необходимого холестерина (до 90% от общего пула) синтезирует печень, кишечник и другие ткани в ходе сложного каскада ферментативных реакций. Пищевой холестерин (экзогенный) покрывает лишь скромный остаток потребности — около 10–20%.

Холестерин — не враг, проникший с пищей, а эндогенный, жизненно необходимый метаболит. Проблемой он становится лишь тогда, когда нарушается тонкая настройка его внутриклеточного транспорта и утилизации. Поэтому фокус внимания современной медицины смещается с бездумного ограничения жирной пищи на понимание глубинных механизмов липидного гомеостаза.

Транспорт холестерина: липопротеины

Холестерин часто упоминают в одном ряду с жирами, и с точки зрения физической химии это соседство вполне оправданно. Подобно липидам, молекула холестерина проявляет выраженную гидрофобность. Проще говоря, она категорически отказывается растворяться в водной среде. Поскольку плазма крови более чем на 90% состоит из воды, самостоятельное путешествие холестерина по сосудам было бы столь же безуспешным, как попытка перемешать масло с водой без эмульгатора.

Чтобы преодолеть этот биохимический барьер и доставить ценный, но «водобоязненный» груз к тканям-потребителям, организм использует хитроумную систему на основе белков-перевозчиков. Холестерин вступает в связь со специализированными водорастворимыми белками, формируя сложные надмолекулярные комплексы. В биохимии эти транспортные контейнеры получили название липопротеины.

Стоит подчеркнуть важный нюанс: эти белковые шаттлы не отличаются узкой специализацией. Помимо холестерина, в их грузовом отсеке могут одновременно находиться и другие гидрофобные пассажиры: свободные жирные кислоты, фосфолипиды (структурные компоненты мембран, содержащие фосфор) и жизненно необходимые жирорастворимые витамины.

Классификация по «удельному весу»: чем плотнее, тем лучше?

В клинической практике и лабораторной диагностике липопротеины принято классифицировать по их плотности при ультрацентрифугировании. Эта характеристика напрямую зависит от соотношения двух компонентов — липидного «жира» и белкового «балласта». Различают три основных класса:

• ЛПВП — Липопротеины Высокой Плотности (от англ. HDL — High Density Lipoprotein). Это наиболее компактные и богатые белком частицы.
• ЛПНП — Липопротеины Низкой Плотности (от англ. LDL — Low Density Lipoprotein). Более объемные структуры со значительной долей липидов.
• ЛПОНП — Липопротеины Очень Низкой Плотности (от англ. VLDL — Very Low Density Lipoprotein). Самые крупные и рыхлые образования, максимально нагруженные триглицеридами.

Существует четкая физико-химическая и, как следствие, патофизиологическая закономерность: чем выше доля липидного компонента в частице, тем ниже ее плотность и тем более выраженным атерогенным потенциалом она обладает.

Иными словами, легковесные и громоздкие ЛПОНП и ЛПНП склонны к «аварийной парковке» в сосудистой стенке, тогда как плотные и компактные ЛПВП выполняют функции санитаров, осуществляя обратный транспорт избытков холестерина в печень для утилизации. Понимание этой транспортной иерархии является краеугольным камнем в профилактике сердечно-сосудистых катастроф.

Липопротеины высокой плотности: защитники сосудистой стенки

В профессиональной среде и популярной литературе липопротеины высокой плотности (ЛПВП) прочно закрепили за собой репутацию «хорошего» холестерина. Основанием для столь лестной характеристики служит их уникальная транспортная функция.

В отличие от других липидных фракций, циркулирующих в кровеносном русле, ЛПВП выполняют роль своеобразных «дворников» или санитаров сосудистой системы. Их биохимическая задача заключается в мобилизации избыточного холестерина, депонированного в тканях и, что критически важно, уже адсорбированного на эндотелии артериальных стенок. Захваченные молекулы холестерина направляются обратным потоком в печень — главную метаболическую лабораторию организма.

В гепатоцитах этот рециркулированный холестерин подвергается дальнейшей переработке: часть его трансформируется в желчные кислоты, тогда как оставшаяся доля в неизменном виде экскретируется в составе желчи и впоследствии элиминируется из организма естественным путем через кишечник. Именно эта способность ЛПВП эвакуировать уже фиксированные на сосудистой стенке липидные комплексы лежит в основе их антиатерогенного действия. Активно противодействуя процессу формирования атеросклеротической бляшки, ЛПВП снижают риски развития стенозирующих поражений артерий и связанных с ними грозных сердечно-сосудистых катастроф.

Липопротеины низкой плотности: фактор риска атерогенеза

Антагонистом в этой сложной системе липидного транспорта выступают липопротеины низкой плотности (ЛПНП), получившие в клинической практике негласный титул «плохого» холестерина.

Физиологическая миссия ЛПНП-частиц заключается в доставке холестерина от места синтеза и депонирования в печени непосредственно к периферическим тканям и клеткам организма. Примечательно, что по своему составу ЛПНП является самым «грузоподъемным» переносчиком: доля чистого холестерина в структуре этой молекулы достигает 46%, в то время как в частице ЛПВП на холестерин приходится лишь около 18% от общей массы.

Патологический потенциал ЛПНП реализуется в условиях гиперхолестеринемии. Когда концентрация этих переносчиков в плазме крови превышает актуальные потребности клеточных мембран и синтетических процессов, избыток липидного «груза» начинает откладываться в субэндотелиальном пространстве сосудистой стенки.

Фиксация и последующее окисление ЛПНП в интиме артерий запускают каскад воспалительных реакций, ведущих к образованию липидных полосок и дальнейшему формированию атеросклеротической бляшки. Прогрессирующее сужение просвета сосуда закономерно приводит к развитию атеросклероза и его осложнений. Ввиду вышеизложенного, стойкое повышение уровня ЛПНП в сыворотке крови рассматривается доказательной медициной как один из наиболее значимых и независимых предикторов высокого кардиоваскулярного риска. (2)

Метаболическая трансформация: от ЛПОНП к ЛПНП

Говоря о липидном спектре, нельзя обойти вниманием предшественников ЛПНП — липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). Данная фракция частиц ориентирована преимущественно на транспортировку триглицеридов, составляющих почти половину их структуры (в то время как доля холестерина не превышает 10%). По мере циркуляции в кровотоке ЛПОНП подвергаются воздействию липопротеинлипазы и других ферментов, которые последовательно отщепляют от них молекулы триглицеридов. Высвобожденные жирные кислоты используются тканями в качестве энергетического субстрата.

Этот процесс ремоделирования частицы продолжается до тех пор, пока она не утратит большую часть триглицеридного ядра и не претерпит конформационные изменения, превращаясь в итоге в атерогенную частицу ЛПНП. Таким образом, высокий титр ЛПОНП в плазме крови следует интерпретировать не как изолированное отклонение, а как потенциальный резерв для образования «плохого» холестерина. Клинически это означает, что гипертриглицеридемия и повышенный уровень ЛПОНП ассоциированы со столь же высокой вероятностью развития атеросклеротических изменений сосудов, как и непосредственно высокий уровень ЛПНП.

Лабораторная расшифровка: что стоит за анализом на холестерин?

Каждая фракция холестерина в нашем организме — не враг, а незаменимый участник биохимического оркестра. От построения клеточных мембран до синтеза ключевых гормонов — без этих липидных молекул жизнь невозможна. Именно поэтому клинический подход требует соблюдения «золотой середины»: концентрация холестерина в крови должна находиться в рамках физиологической нормы, избегая как опасного дефицита, так и патологического избытка.

Для того чтобы оценить состояние липидного обмена, врачи назначают исследование липидного профиля (липидограммы). Эта панель включает в себя не одно число, а комплекс ключевых показателей. В протоколе анализа вы встретите три основные величины: общий холестерин (ОХС), липопротеины высокой плотности (ЛПВП, или HDL) и липопротеины низкой плотности (ЛПНП, или LDL).

При этом показатель общего холестерина не является самостоятельной загадочной переменной. По своей сути это арифметическая сумма концентраций холестерина, «упакованного» в транспортные контейнеры ЛПВП и ЛПНП, с небольшой добавкой других фракций.

Особого внимания заслуживает и уровень триглицеридов (ТГ). Это резервный запас энергии, циркулирующий в кровотоке. Интересно, что содержание холестерина в составе липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП, или VLDL) в рутинной лабораторной практике напрямую измеряют редко. Обычно этот параметр вычисляют расчетным методом, отталкиваясь именно от показателей концентрации триглицеридов в сыворотке крови.

Единицы измерения: перевод с «языка пробирки»

В зависимости от лабораторных стандартов и географической традиции, концентрация липидов может быть представлена либо в миллиграммах на децилитр (мг/дл), либо в миллимолях на литр (ммоль/л).

Иногда возникает необходимость сопоставить данные разных клиник. Для такого пересчета не требуется сложное программное обеспечение: достаточно воспользоваться простым коэффициентом. Чтобы конвертировать значение из мг/дл в ммоль/л, умножьте исходную цифру на 0,0259. Полученный результат и будет искомой величиной в единицах Международной системы (СИ).

Референсные значения липидного профиля

Чтобы правильно интерпретировать данные, полученные как в лаборатории, необходимо ориентироваться в установленных стандартах. Согласно актуальным клиническим рекомендациям, для оценки липидного спектра приняты следующие нормативные показатели (приведены в двух системах единиц: мг/дл и ммоль/л).

Общий холестерин:

• Оптимальный уровень: до 200 мг/дл (до 5,2 ммоль/л).
• Погранично-высокий (зона риска): до 240 мг/дл (до 6,2 ммоль/л).

Холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, «плохой» холестерин):

• Оптимальный уровень: до 130 мг/дл (до 3,4 ммоль/л).
• Пограничный уровень: до 160 мг/дл (до 4,15 ммоль/л). Важно помнить, что для пациентов с установленным диагнозом ишемической болезни сердца или сахарным диабетом целевые значения ЛПНП значительно строже.

Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП, «хороший» холестерин):

• Целевой (протективный) уровень: выше 45 мг/дл (выше 1,2 ммоль/л). Чем выше этот показатель, тем надежнее естественная защита сосудистой стенки.
• Сниженный (фактор риска): ниже 45 мг/дл (ниже 1,2 ммоль/л).

Триглицериды:

• Норма: менее 150 мг/дл (менее 1,7 ммоль/л).
• Серая зона (требует внимания): от 150 до 200 мг/дл. Подобные значения могут считаться условно приемлемыми у лиц, не отягощенных другими метаболическими нарушениями и ведущих здоровый образ жизни, но игнорировать их не следует.
• Гипертриглицеридемия: значения, превышающие порог в 200 мг/дл, уже однозначно трактуются как патологически высокие и требуют коррекции диеты, а в ряде случаев — фармакологической поддержки.

Загадка двух холестеринов: почему «плохой» и «хороший» нельзя рассматривать порознь

При оценке индивидуального риска развития атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых катастроф опора исключительно на абсолютные цифры в бланке анализа может ввести врача и пациента в опасное заблуждение. Как показывает современная клиническая практика, истинная прогностическая сила скрывается не в отдельно взятых показателях липидограммы, а в их арифметическом соотношении. Ключевым индикатором благополучия сосудистой стенки становится баланс между липопротеинами низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП).

Для расчета интегрального показателя атерогенности используется простой коэффициент, получаемый путем деления уровня ЛПНП на уровень ЛПВП (ЛПНП/ЛПВП).

Этот индекс наглядно демонстрирует, достаточно ли в организме «транспортных средств» высокой плотности, чтобы эвакуировать избыток холестерина с периферии обратно в печень. (3)

Современные рекомендации очерчивают следующие клинически значимые границы данного индекса:

• Оптимальное значение: < 3,0. Сосудистое русло находится в относительной безопасности.
• Зона умеренного риска: 3,0 – 5,0. Требуется коррекция образа жизни и динамическое наблюдение.
• Высокий кардиоваскулярный риск: > 5,0. Вероятность формирования атеросклеротической бляшки и развития ишемических событий существенно возрастает.

Чтобы наглядно проиллюстрировать важность этого подхода, рассмотрим типичный пример, который, увы, часто становится поводом для необоснованного назначения фармакотерапии.

Исходные данные пациента:

• Общий холестерин: 250 мг/дл (что формально превышает референсные значения).
• ЛПНП («плохой» холестерин): 135 мг/дл.
• ЛПВП («хороший» холестерин): 90 мг/дл.

Если бы доктор руководствовался устаревшей парадигмой и ориентировался только на верхнюю строчку бланка («Общий холестерин 250»), пациенту с высокой долей вероятности был бы выписан рецепт на статины. Целью терапии стало бы снижение «пугающей» цифры любой ценой, даже ценой риска развития нежелательных побочных эффектов препаратов.

Однако давайте произведем простое вычисление соотношения ЛПНП/ЛПВП:

135/90 = 1,5.

Результат 1,5 — это не просто норма, это превосходный показатель. Столь низкий индекс атерогенности свидетельствует о мощной протективной функции антиатерогенных липопротеинов. В данной ситуации, несмотря на высокий общий холестерин (вероятно, обусловленный как раз высоким «защитным» пулом ЛПВП), угроза стенозирования сосудов из-за холестериновых отложений минимальна. Назначение гиполипидемических средств в этом конкретном случае было бы избыточным, а потенциальный вред от терапии — неоправданным.

Следует помнить, что столь оптимистичная трактовка высокого холестерина справедлива лишь при благоприятном соотношении фракций. Совершенно иная клиническая картина разворачивается, если гиперхолестеринемия является маркером вторичного характера на фоне таких патологий, как сахарный диабет, гипотиреоз или наследственные дислипидемии. В подобных случаях стратегия лечения определяется уже не только арифметикой, но и этиологией основного заболевания.

Причины повышенного уровня холестерина

Повышенный холестерин вследствие генетического дефекта

Значительная часть пациентов с нарушениями липидного обмена сталкивается с последствиями образа жизни и диеты, однако в клинической практике существует особая когорта людей, для которых высокий уровень холестерина является не приобретенным, а врожденным состоянием. Речь идет о генетической поломке, при которой система естественной утилизации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) дает критический сбой.

В норме печень и другие клетки организма оснащены специальными белковыми структурами — ЛПНП-рецепторами. Они работают как высокоточные стыковочные узлы на мембране: холестерин, путешествующий по кровотоку в составе транспортных комплексов, «причаливает» к этим рецепторам, после чего клетка захватывает его внутрь и перерабатывает, снижая тем самым концентрацию вещества в плазме.

У людей, являющихся носителями соответствующего генетического дефекта, часть этих рецепторов попросту отсутствует или функционирует неполноценно. Молекулярный механизм захвата нарушается на этапе эндоцитоза. В результате основная масса циркулирующего холестерина остается невостребованной клетками-мишенями и продолжает свободно дрейфовать в кровеносном русле. Именно эта непрекращающаяся циркуляция и обуславливает перманентно высокий, рефрактерный (невосприимчивый) к диетотерапии уровень холестерина, характерный для семейной гиперхолестеринемии.

Таким образом, в данном сценарии повышенные цифры в анализах — не следствие избыточного поступления жиров с пищей, а прямое отражение дефицита уборочного механизма в эндотелии сосудов.

Наследственная гиперхолестеринемия

По сравнению с генетическим дефектом, гораздо больше людей получают предрасположенность к повышенному уровню холестерина, что называется, с колыбели. Однако это не означает, что у них автоматически будут высокие показатели холестерина, поскольку здесь по наследству передалась «всего лишь» склонность к повышенным значениям.

Генетический «механизм» может годами пребывать в латентном состоянии и манифестирует лишь при совпадении с конкретными внешними триггерами. Предрасположенность начинает проявляться только тогда, когда к ней добавляются дополнительные факторы, такие как нездоровое питание, стресс, недостаток движения и т.д.

Повышение уровня холестерина, обусловленное заболеваниями внутренних органов

Принято считать, что повышение уровня холестерина в крови — это исключительно результат неправильного питания и недостатка движения. Однако в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда нарушение липидного профиля выступает не первопричиной, а следствием — своего рода «зеркалом» дисфункции жизненно важных органов. В таких случаях, прежде чем хвататься за строгую диету или статины, необходимо искать корень проблемы в эндокринной или выделительной системах.

Гипотиреоз

Снижение функции щитовидной железы — классический пример вторичной гиперхолестеринемии. Механизм здесь предельно прозрачен: гормоны щитовидной железы (Т3 и Т4) являются ключевыми регуляторами скорости метаболических процессов, включая катаболизм липидов.

При дефиците этих гормонов замедляется экспрессия рецепторов к липопротеинам низкой плотности (ЛПНП) на поверхности гепатоцитов. Как следствие, печень теряет способность эффективно захватывать и утилизировать «плохой» холестерин из кровяного русла. Клинико-лабораторная картина гипотиреоза почти всегда сопровождается симметричным подъемом как общего холестерина, так и атерогенной фракции ЛПНП.

Почечная недостаточность

Серьезное снижение скорости клубочковой фильтрации неизбежно запускает каскад метаболических нарушений, именуемых в нефрологии дислипидемией при хронической болезни почек. Патогенез этого состояния сложен и включает в себя не только снижение выведения липопротеинов, но и нарушение активности ключевых ферментов, таких как липопротеинлипаза и печеночная триглицеридлипаза. Итогом становится рост концентрации атерогенных липидов в плазме, что дополнительно отягощает и без того высокий кардиоваскулярный риск у пациентов с почечной патологией.

Парадоксы печени: когда синтез замирает

Ожидаемо, что заболевания печени должны провоцировать рост холестерина — ведь именно этот орган является главным «цехом» по его эндогенному синтезу. Однако на практике тяжелые органические поражения печени (будь то острый воспалительный процесс, фиброз или новообразование) часто приводят к противоположному эффекту — гипохолестеринемии.

При значительном повреждении паренхимы синтетическая функция гепатоцитов резко угнетается, и печень физически не способна производить то количество холестерина, которое необходимо организму даже для базовых нужд. Поэтому неожиданно низкий уровень холестерина у пациента без приема гиполипидемической терапии — это всегда сигнал для углубленного обследования печени.

Дифференциальная диагностика: не только цифры в анализе

Разумеется, ни одно из перечисленных органных поражений не манифестирует исключительно скачками холестерина. Лабораторный маркер в данном случае — лишь один из штрихов в обширной клинической картине, которая включает специфические для каждого заболевания симптомы (слабость при гипотиреозе, отеки и азотемия при патологии почек, желтушность или болевой синдром при болезнях печени). Ориентироваться только на липидограмму при подозрении на подобные состояния недопустимо.

Отдельного внимания заслуживает ситуация, когда отклонения в липидном спектре вызваны не болезнью как таковой, а ее лечением. Пациенты с хронической патологией часто находятся в режиме постоянного приема лекарственных препаратов, и некоторые фармакологические группы способны оказывать выраженное неблагоприятное воздействие на обмен холестерина.

Классическими «виновниками» роста уровня липидов являются глюкокортикостероиды, некоторые диуретики (тиазидные), бета-блокаторы и ряд иммуносупрессоров. В таких случаях перед врачом встает непростая задача поиска компромисса между необходимостью контроля основного заболевания и минимизацией побочных метаболических эффектов проводимой терапии.

Высокий уровень холестерина из-за приема лекарств

Мочегонные средства, а также некоторые гормональные препараты, такие как противозачаточные таблетки, повышают уровень ЛПНП и триглицеридов, одновременно снижая уровень ЛПВП.

Кортизон и анаболики (например, тестостерон) также оказывают негативное влияние на уровень холестерина, поскольку могут привести к значительному повышению показателей ЛПНП, в то время как уровень ЛПВП столь же существенно снижается.

Точно так же некоторые бета-блокаторы (лекарства для снижения артериального давления), а также некоторые антидепрессанты могут повышать уровень холестерина.

Следовательно, при необычном уровне холестерина необходимо также подвергнуть сомнению прием определенных медикаментов. Возможно, их можно (по согласованию с врачом) заменить на альтернативные средства с меньшими побочными эффектами, чтобы уровень холестерина снова мог регулироваться самостоятельно.

Повышенный уровень холестерина из-за стресса

Связь между хроническим психоэмоциональным напряжением и ростом сердечно-сосудистых рисков давно стала аксиомой клинической практики. Однако лишь в последние годы исследователям удалось детальнее рассмотреть конкретный биохимический «след», который стресс оставляет в липидограмме. Накопленный массив научных данных однозначно свидетельствует: пролонгированная стрессовая нагрузка способна провоцировать статистически значимое повышение уровня холестерина.

Любопытно, что при всей очевидности корреляции точный механизм этой взаимосвязи остается предметом оживленной научной дискуссии. В настоящий момент в арсенале патофизиологии существует несколько равновероятных гипотез, каждая из которых по-своему описывает вмешательство стресса в работу метаболического конвейера.

Гипотеза №1: гормональный триггер мобилизации липидов

Наиболее изящное объяснение лежит в плоскости эндокринологии. В ответ на острый или хронический раздражитель кора надпочечников начинает активно синтезировать кортизол. Этот гормон, по сути, отдает организму команду к экстренной мобилизации энергетических резервов.

В кровоток выбрасываются свободные жирные кислоты и глюкоза — своеобразное «биологическое топливо», необходимое для реакции «бей или беги». Но чтобы доставить это топливо от депо к работающим мышцам и тканям, требуется транспортная система. Роль такого курьера выполняют липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Печень, получив сигнал о возросших логистических потребностях, форсирует производство ЛПНП-частиц, что закономерно отражается в лабораторных анализах ростом соответствующего показателя.

Гипотеза №2: сбой в системе утилизации

Согласно альтернативному взгляду, проблема может крыться не столько в перепроизводстве, сколько в нарушении клиренса. Существует предположение, что в условиях ресурсного истощения, вызванного длительным стрессом, ферментативные системы организма просто не справляются с объемами утилизации избыточного холестерина. Скорость его выведения падает, а концентрация в плазме, напротив, ползет вверх.

Гипотеза №3: воспалительная компонента

Третья версия отсылает нас к субклиническому воспалению — верному спутнику хронического стресса. Известно, что затяжное нервное напряжение способно инициировать каскад провоспалительных реакций с выделением цитокинов. Это слабое, тлеющее воспаление, в свою очередь, может выступать стимулятором усиленного холестериногенеза непосредственно в гепатоцитах.

Какое из этих обоснований является верным на самом деле, пока остается открытым вопросом. Бесспорным остается тот факт, что у некоторых людей уровень холестерина в стрессовых ситуациях заметно повышается (4).

Практический вывод из этого следует один: управление дислипидемией у пациентов, живущих в режиме хронического цейтнота, не может ограничиваться лишь статинами или диетой. В терапевтическую стратегию необходимо вплетать инструменты управления стрессом. Будь то адаптогены вроде экстракта ашваганды, техники осознанности или коррекция образа жизни — нормализация липидного профиля в данном случае неразрывно связана с состоянием душевного равновесия.

Высокий уровень холестерина из-за избытка углеводов

Долгое время в клинической практике и бытовой диетологии господствовала парадигма, согласно которой единственным способом коррекции уровня холестерина в крови являлось максимальное ограничение потребления жиров. Сегодняшние представления о метаболизме липидов существенно эволюционировали. Накопленный массив данных свидетельствует о том, что качественные, физиологически адекватные жиры, потребляемые в умеренных количествах, не вызывают патологического превышения референсных значений холестерина.

Более того, вопреки укоренившимся стереотипам, даже продукты с высоким содержанием экзогенного холестерина (такие как куриные яйца, красное мясо, зрелые сыры или жирные сорта рыбы) демонстрируют неожиданно низкую степень влияния на итоговые показатели сыворотки крови. (5) Механизм этого явления кроется в тонкой эндогенной регуляции. При увеличении алиментарного поступления холестерина активируется гомеостатический механизм обратной связи: гепатоциты незамедлительно снижают интенсивность собственного биосинтеза холестерина de novo. Таким образом, холестериновая нагрузка, поступающая с пищей, нивелируется снижением эндогенной продукции.

Куда более значимым фактором риска, способным дестабилизировать липидный профиль, на сегодняшний день признаются рафинированные углеводы. Причина кроется в количественном и качественном дисбалансе рациона современного человека. Мы наблюдаем резкое смещение пищевого маятника в сторону продуктов с высокой гликемической нагрузкой. При этом в структуре потребляемых углеводов катастрофически малую долю занимают источники сложных полисахаридов и клетчатки (цельнозерновые крупы, бобовые, овощи и фрукты).

Основной же пул составляют так называемые «изолированные» углеводы — сахароза и мука высшего помола, прошедшие глубокую промышленную переработку. Кондитерские изделия, выпечка, полуфабрикаты из теста и рафинированные хлебобулочные продукты создают постоянную гиперинсулинемическую нагрузку на организм.

Именно этот класс нутриентов, наряду с хронической гиподинамией, рассматривается современной нутрициологией в качестве ключевого триггера, способствующего формированию атерогенных изменений в липидограмме.

Впрочем, полностью реабилитировать избыток насыщенных жиров и снимать с них всякую ответственность за состояние сосудистой стенки также было бы преждевременным с научной точки зрения.

Высокий уровень холестерина из-за избытка жиров

Принято считать, что основная угроза для сосудов исходит от холестерина. Однако, попадая в организм в чрезмерных количествах, триглицериды (то есть непосредственно пищевые жиры) выступают как независимый и весьма агрессивный фактор риска развития сосудистых катастроф.

С точки зрения биохимии, триглицериды представляют собой идеальный резервный источник энергии. Но эволюционные механизмы накопления «на черный день» дают серьезный сбой в условиях современной гиподинамии.

Систематическое превышение квоты потребления жиров на фоне недостатка движения не ограничивается банальным набором веса или клиническим ожирением. Высокий сывороточный уровень триглицеридов запускает каскад патологических изменений: избыток липидных частиц, циркулирующих в кровеносном русле, провоцирует их инфильтрацию в эндотелий сосудистой стенки. Итогом становится формирование атеросклеротических бляшек и стенозирование просвета артерий, аналогичное тому, что наблюдается при гиперхолестеринемии.

Кроме того, существует устойчивая отрицательная корреляция между гипертриглицеридемией и фракцией липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), обладающих антиатерогенными свойствами. Снижение «хорошего» холестерина на фоне высоких триглицеридов потенцирует риск атеросклеротического поражения сосудов, что подтверждается данными клинических исследований. (6)

Отдельного внимания заслуживает качественная характеристика продуктов, составляющих львиную долю современных источников жира. Стремительный рост показателя триглицеридов в анализах крови чаще всего провоцируется не полезными полиненасыщенными кислотами из рыбы или орехов, а тривиальным избытком в рационе жирных сортов сыра, колбасных изделий и кондитерских продуктов.

Иными словами, виновниками дислипидемии становятся те компоненты меню, которые не вписываются в каноны рационального питания сами по себе. Коррекция диеты в данном случае — не просто рекомендация, а базовая терапевтическая необходимость.

Высокий уровень холестерина из-за дефицита витамина С

Причиной повышенного уровня холестерина может быть и хроническая нехватка витаминов. Особое значение в этой связи придается витамину С.

Спектр метаболических функций данного нутриента в контексте холестеринового обмена гораздо шире, чем принято считать в рутинной клинической практике. Во-первых, витамин С является катализатором утилизации холестерина через синтез желчных кислот, что способствует его выведению из организма. Во-вторых, он модулирует соотношение липопротеинов, способствуя повышению фракции липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — тех самых «защитных» молекул, обеспечивающих обратный транспорт холестерина. В-третьих, доказана его способность ингибировать прогрессирование атеросклеротических изменений, участвуя в резорбции уже сформировавшихся отложений на эндотелии сосудов. И наконец, нельзя игнорировать его выраженную антиоксидантную активность, препятствующую окислительной модификации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), которая и запускает каскад повреждения сосудистой стенки.

Перечисленные свойства делают адекватное насыщение тканей аскорбатом абсолютно незаменимым условием для поддержания ангиопротекции. Логично, что обратное состояние (дефицит витамина С) представляет собой прямую угрозу для здоровья сосудистого русла.

Особенно ярко эта угроза проявляется на уровне соединительнотканного матрикса. Витамин С выступает критическим кофактором ферментов, катализирующих гидроксилирование пролина и лизина в процессе биосинтеза коллагена. В условиях авитаминоза синтез полноценных коллагеновых волокон блокируется, что неминуемо сказывается на биомеханических свойствах артерий: их стенки утрачивают эластичность, становятся ригидными, возрастает ломкость. Хрупкий, лишенный гибкой белковой арматуры эндотелий становится подвержен микротравмам и разрывам.

И здесь в игру вступает сложная биохимическая компенсация. Для латания образовавшихся микроповреждений организму требуется «строительный материал» и репаративные молекулы, среди которых холестерин играет роль универсальной заплатки. Печень, получив сигнал тревоги о нарушении целостности сосудистой выстилки, запускает аварийный синтез эндогенного холестерина. Результатом этого защитного механизма становится резкий, нередко пугающий врача и пациента, скачок уровня ЛПНП в плазме крови.

Из этого следует парадоксальный с терапевтической точки зрения вывод: если истинной причиной гиперхолестеринемии служит именно дефицит витамина С, то агрессивное медикаментозное снижение холестерина статинами будет не просто неэффективным, а контрпродуктивным и потенциально опасным действием. Назначая гиполипидемические препараты в данной ситуации, врач искусственно подавляет жизненно необходимый организму компенсаторно-восстановительный процесс, лишая сосуды последней возможности «затянуть раны».

Очевидно, что перед тем как браться за рецепт на статины, специалисту необходимо исключить широкий спектр алиментарных и микронутриентных факторов, провоцирующих дислипидемию. И первым в этом списке должен стоять банальный, но часто игнорируемый недостаток витамина С.

Более того, даже сами референсные значения холестерина, которыми оперирует врач при оценке индивидуальных рисков, заслуживают критического переосмысления. В контексте столь тонких регуляторных механизмов, как взаимосвязь аскорбата и липидного профиля, универсальные лабораторные нормы могут оказаться излишне упрощенным инструментом, не отражающим истинного состояния сосудистого гомеостаза конкретного пациента.

Холестериновый стандарт: референсные значения требуют индивидуальной расшифровки

В клинической практике к так называемым «нормам» холестерина принято относиться как к незыблемому камертону, задающему единую тональность для миллионов пациентов. Однако подобная унификация входит в противоречие с фундаментальным принципом медицины — учетом индивидуальной вариабельности человеческого организма.

Безусловно, современная лабораторная диагностика дифференцирует целевые уровни липидов в зависимости от пола и возрастной категории пациента. Но за скобками этого упрощенного алгоритма часто остается куда более значимый пласт данных: конституциональные особенности метаболизма, фенотипический профиль и общий ландшафт соматического здоровья человека. Игнорирование этих переменных превращает интерпретацию липидограммы в сухую статистику, оторванную от реальной физиологии.

Кроме того, оценка липидного профиля не может проводиться в вакууме. Существует целый пул модифицируемых факторов риска — от табакокурения и хронического психоэмоционального стресса до латентного дефицита микронутриентов (витаминов группы B, D, омега-3 ПНЖК), — которые напрямую модулируют синтез и клиренс холестерина в печени. Нередко устранение именно этих триггеров приводит к спонтанной нормализации показателей без применения гиполипидемической фармакотерапии. Следовательно, лечить нужно не абстрактную цифру в бланке анализа, а пациента с его образом жизни.

Нельзя сбрасывать со счетов и аналитическую уязвимость разовых измерений. Любой забор крови представляет собой лишь моментальный снимок динамической биохимической системы. Концентрация циркулирующих липидов подвержена суточным, сезонным и даже нутритивным флуктуациям. Проба, взятая сегодня, может радикально отличаться от результатов завтрашнего дня. В этой связи практика назначения терапии на основании показателей, фиксируемых раз в квартал или полугодие, лишена достаточной предиктивной силы и методологической строгости.

Справедливости ради стоит отметить, что проблема шаблонного восприятия «нормы» не является эксклюзивной прерогативой липидологии. Данный тезис справедлив для подавляющего большинства референсных интервалов в медицине — от уровня глюкозы до показателей артериального давления. Перефразируя известный афоризм, хочется заключить: нет патологических анализов, есть пациенты, к которым эти анализы не подходят. Лечить следует человека, а не колонку цифр в лабораторной информационной системе.

Нормальные значения уровня холестерина могут сильно различаться

В клинической практике существует явление, способное поставить в тупик как вдумчивого пациента, так и начинающего врача: разброс лабораторных референсных значений. Когда речь заходит об уровне общего холестерина, отсутствие единого стандарта становится особенно заметным. Анализ, выполненный в лаборатории А, может указать верхнюю границу нормы на уровне 200 мг/дл, в лаборатории Б — уже 230 мг/дл, а в лаборатории В пациенту и вовсе разрешат иметь 250 мг/дл, не выходя за пределы «зеленой зоны».

Подобная вольница в определении пороговых величин заставляет задуматься о степени их объективности. Вряд ли столь усредненные и, по сути, произвольно установленные рамки могут служить надежным маркером индивидуального риска сердечно-сосудистых событий. Очевидно, что организм человека функционирует сложнее, чем позволяет судить универсальная шкала, подогнанная под условное большинство.

Интересно, что так называемые нормальные значения на протяжении десятилетий время от времени «корректируются», то есть их периодически сдвигают то вниз, то вверх.

Подобная коррекция границ неизбежно порождает вопрос о возможных внемедицинских мотивах. В научной среде и публицистике нередко звучит предположение, что снижение верхнего порога нормы до 200 мг/дл действительно могло способствовать одномоментному и весьма существенному расширению когорты пациентов, формально нуждающихся в гиполипидемической терапии статинами.

Возможно, настало время сместить акцент с рутинного измерения количества общего холестерина в сторону его качественных характеристик. С точки зрения патофизиологии атеросклероза, гораздо более информативным и прогностически ценным маркером представляется не просто уровень транспортных липопротеинов, а концентрация их модифицированных, а именно — окисленно-модифицированных форм. Поиск и оценка именно окисленного холестерина могла бы дать врачу более точный инструмент для выявления реального сосудистого риска, не зависящий от конъюнктурных колебаний «нормативных границ».

Окисленный холестерин: скрытая угроза

В основе многих сердечно-сосудистых катастроф лежит не столько сам холестерин, сколько его химически модифицированная, агрессивная форма. Речь идет о процессе окисления.

Окисление описывает химическую реакцию между двумя молекулами, при которой одна из молекул вынуждена отдавать электроны другой молекуле. Ответственными за это «похищение электронов» являются свободные радикалы. Своим «грабежом» они изменяют структуру молекулы и тем самым нарушают ее изначальную здоровую функцию.

Особенно подвержены процессам окисления полиненасыщенные жирные кислоты, из которых примерно наполовину состоит молекула ЛПНП. Поэтому холестерин ЛПНП является весьма популярной мишенью для атак свободных радикалов.

Окисление холестерина вызывает сильное изменение как структуры, так и электрического заряда холестерина, в результате чего окисленный холестерин становится непригодным для использования организмом.

Поэтому немедленно активируется иммунная система, так как теперь задача состоит в безотлагательном устранении этих окисленных частиц. Эту задачу берут на себя клетки-пожиратели (макрофаги) иммунной системы, которые, среди прочего, локализуются в стенках кровеносных сосудов. Они соединяются с окисленными молекулами в комплекс и расщепляют их.

Если количество окисленных молекул холестерина становится слишком большим, макрофагам приходится выполнять тяжелейшую работу. Они бесконтрольно поглощают молекулы и при этом превращаются в пенистые клетки, которые закрепляются во внутренней оболочке сосудистой стенки.

Там они продолжают расти, пока в конце концов не лопаются, привлекая тем самым новые клетки-пожиратели, которые, в свою очередь, также образуют пенистые клетки.

Лопнувшие клетки приводят к тому, что холестерин вытекает наружу. Он налипает на стенку сосуда и образует там бляшки (отложения). Соединительная ткань реагирует на это жировое отложение усиленным образованием клеток, что приводит к утолщению стенки сосуда (фасции).

Разрастание ткани препятствует снабжению этого участка кислородом, из-за чего некоторые клетки сосудистой стенки могут отмирать. Если вдобавок там откладываются соли кальция, бляшки затвердевают, так что стенка сосуда в итоге надрывается.

Чтобы как можно быстрее заделать разрыв, на помощь спешат тромбоциты (кровяные пластинки). Они склеиваются друг с другом и таким образом формируют кровяной сгусток.

Кровяные сгустки, также называемые тромбами, опасны, так как они могут не только заклеивать поврежденные стенки сосудов словно пластырь, но и (если становятся слишком большими) полностью закупоривать кровеносный сосуд и в худшем случае вызывать инфаркт или инсульт. Впрочем, холестерин не всегда становится жертвой свободных радикалов.

Окислительный стресс под контролем: зачем измерять то, что не показывает липидограмма?

Холестерин — вещество необходимое, но крайне уязвимое. Когда его транспорт в клетки замедляется, а процессы утилизации дают сбой, молекулы липидов задерживаются в кровеносном русле дольше положенного срока. Именно эта временная задержка превращает холестерин из строительного материала в потенциально опасный субстрат, подверженный атакам свободных радикалов. Медицина давно пришла к выводу: угрозу для сосудистой стенки представляет не столько общая концентрация холестерина, сколько доля его окисленных, агрессивных форм.

Стандартный биохимический анализ крови дает представление об уровне липидов, однако он слеп в отношении реальной степени их окислительной деградации. Для получения полной картины необходим прицельный взгляд на систему «свободные радикалы — антиоксиданты». Современная лабораторная диагностика располагает тремя основными методами оценки по крови и одним методом по анализу мочи.

Лабораторные методы:

1. Определение общей антиоксидантной емкости плазмы (общий антиоксидантный статус). В ходе этого теста кровь подвергают воздействию оксидантов и измеряют, насколько она способна нейтрализовать эту нагрузку.
2. Оценка перекисного окисления липидов. Наиболее прямой путь к истине. Метод позволяет количественно определить концентрацию уже поврежденных (окисленных) жировых молекул, циркулирующих в крови. Высокие значения — прямой маркер риска эндотелиальной дисфункции.
3. Анализ окислительного повреждения ДНК. Это исследование затрагивает самый глубокий уровень — генетический аппарат клетки. Измеряя долю окисленных оснований в ядерной ДНК (например, 8-гидрокси-2′-дезоксигуанозин), клиницист получает интегральный показатель того, насколько агрессивная среда угрожает стабильности генома.
4. Анализ мочи на изопростаны. Этот метод заслуживает особого внимания благодаря своей простоте и информативности. При взаимодействии свободных радикалов с арахидоновой кислотой (ключевой жирной кислотой клеточных мембран) образуются стабильные конечные продукты — изопростаны. В отличие от многих других биомаркеров, они не метаболизируются в тканях и в неизменном виде экскретируются почками. Биоматериал (утренняя порция мочи) собирается в стерильный контейнер и направляется в специализированный диагностический центр. В течение нескольких дней пациент получает подробную расшифровку, отражающую текущий уровень системного оксидативного стресса.

Результаты этих исследований — не просто цифры в бланке. Это руководство к действию. Понимание степени окислительной нагрузки позволяет врачу своевременно инициировать патогенетически обоснованную терапию.

Главным инструментом в борьбе с избытком свободных радикалов остается грамотная нутрицевтическая поддержка и диета, направленная на насыщение организма мощными антиоксидантами. Их задача — разорвать порочный круг свободнорадикального окисления, вернув сосудистой системе и клеткам необходимый гомеостаз.

Высокий уровень липидов не всегда ведет к сосудистой катастрофе

Существует клинический парадокс, который долгое время ставил врачей в тупик: у определенной когорты пациентов лабораторные показатели липопротеидов низкой плотности стабильно превышают референсные значения, однако при инструментальной диагностике стенки их артерий остаются интактными (неповрежденными), без малейших признаков формирования атеросклеротических бляшек. Как объяснить такую биохимическую «неприкосновенность» сосудистого русла?

Разгадка кроется не столько в количестве циркулирующего холестерина, сколько в активности эндогенной антиоксидантной защиты. В кровеносном русле этих пациентов поддерживается высокий титр молекул-«ловушек», способных эффективно нейтрализовать свободные радикалы. Именно окислительный стресс, а не сам холестерин как химическое соединение, запускает каскад патологического перерождения липидов в агрессивные окисленные формы, повреждающие эндотелий.

Ключевыми элементами этого защитного биохимического щита выступают классические витамины-антиоксиданты: аскорбиновая кислота (С), токоферол (Е) и ретинол (А). Особого внимания заслуживает бета-каротин — провитамин, который в тканях организма метаболизируется до активной формы витамина А. Кроме того, весомый вклад в подавление цепных реакций перекисного окисления липидов вносят вторичные метаболиты растений (фитонутриенты), демонстрирующие мощный синергетический эффект в борьбе с оксидативным повреждением клеток. (7, 8)

Антиоксидантная защита снижает риск атеросклероза даже при высоком уровне холестерина

Антиоксиданты в изобилии представлены в цельных, минимально обработанных продуктах питания. К числу лидеров по содержанию этих биологически активных веществ традиционно относят свежие плоды, овощные культуры, листовую зелень, дикорастущие травы, молодые ростки злаков, семена масличных культур, орехи, а также нерафинированные растительные масла и жиры. Существенный вклад в антиоксидантный пул организма вносят травяные настои и качественный органический зеленый чай.

Превосходными источниками ценных молекул служат ягоды аронии (черноплодной рябины) и годжи, а также черная и красная смородина, облепиха, черника, клюква и брусника.

Если же говорить о концентрированных формах антиоксидантной поддержки в рамках нутрицевтической коррекции, то наиболее мощными агентами признаны олигомерные проантоцианидины (OPC) и натуральный астаксантин. Эти вещества поставляют организму высокие дозы «ловушек» свободных радикалов, внося тем самым неоценимый, а подчас и незаменимый вклад в протекцию и регенерацию функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Следует подчеркнуть, что выгоды от адекватного потребления антиоксидантов выходят далеко за пределы кардиологии. Данные молекулы оказывают системное оздоравливающее действие: они модулируют активность иммунной системы, обеспечивают нейропротекцию, демонстрируют выраженные противовоспалительные свойства и выступают в качестве значимого фактора канцеропревенции.

Принимая во внимание столь широкий спектр позитивных физиологических эффектов, настоятельно рекомендуется лицам с диагностированной гиперхолестеринемией максимально насыщать ежедневный рацион продуктами, обогащенными антиоксидантами.

Читайте также: Натуральные средства для снижения уровня холестерина в крови

Внимание: данная информация не должна использоваться для самодиагностики или самолечения, и посещение этой страницы не может заменить визит к врачу. В случае серьезных или непонятных жалоб обращайтесь к квалифицированному специалисту!

Представленная информация носит исключительно информационно-ознакомительный характер и не является медицинской рекомендацией. Материал подготовлен на основе научных источников. При наличии заболеваний необходимо обратиться за консультацией к врачу.

Список литературы

1. E D Freis. The efficacy and safety of diuretics in treating hypertension. Ann Intern Med. 1995 Feb 1;122(3):223-6.doi: 10.7326/0003-4819-122-3-199502010-00011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7810942/
2. Peter L Zock, Martijin B Katan. Diet, LDL oxidation, and coronary artery disease. The American journal of clinical nutrition 68.4 (1998): 759-760.
3. T Kita, N Kume, M Minami et al. Role of oxidized LDL in atherosclerosis. Annals of the New York Academy of Sciences 947.1 (2001): 199-206. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11795267/
4. M F Muldoon, E A Bachen et al. Acute cholesterol responses to mental stress and change in posture. Archives of internal medicine. 1992 Apr;152(4):775-80. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1558435/
5. Plataforma SINC. Eating eggs is not linked to high cholesterol in adolescents, study suggests. ScienceDaily. ScienceDaily, 21 July 2013.
6. Roland Stocker, John F Keaney. Role of oxidative modifications in atherosclerosis. November 2004. Physiological Reviews 84(4):1381-478 DOI:10.1152/physrev.00047.2003
7. Alexandra K. Adams, Ellen O. Wermuth, Patrick E. Mcbride. Antioxidant vitamins and the prevention of coronary heart disease. American family physician 60 (1999): 895-906. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/1999/0901/p895.html
8. M N Diaz, B Frei, J A Vita, J F Keaney Jr. Antioxidants and atherosclerotic heart disease. N Engl J Med. 1997 Aug 7;337(6):408-16.doi: 10.1056/NEJM199708073370607. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9241131/